かぶしきかいしゃ ふぉーむ株式会社 フォーム
福祉用具貸与特定福祉用具販売
愛知県名古屋市名東区上社四丁目191番地
基本情報
| 名称 | 株式会社 フォーム（かぶしきかいしゃ ふぉーむ） |
|---|---|
| 種類 | 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 |
| 所在地 | 愛知県名古屋市名東区上社四丁目191番地 |
| 電話 | 052-704-0610 |
| FAX | 052-704-0629 |
| Web サイト | http://www.m-form.co.jp |
| 最寄り駅 | 上社駅から280m（徒歩約4分）、本郷駅から700m（徒歩約9分）、一社駅から1.1km（徒歩約14分）（直線距離） |
| 運営 | 株式会社 フォーム（法人番号 4180001090250） |
| 二次医療圏 | 名古屋・尾張中部 |
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サービスと空き
| サービス | 事業所名 | 空き | 営業日・時間 | 事業の開始 |
|---|---|---|---|---|
| 福祉用具貸与 | 株式会社 フォーム | 0人 | 平日 9:00〜18:00 定休日：土・日曜日 祝日 年末年始 | 2012年6月1日 |
| 特定福祉用具販売 | 株式会社 フォーム | － | 平日 9:00〜18:00 定休日：土・日曜日 祝日 年末年始 | 2012年6月1日 |
出典：介護サービス情報公表システム（オープンデータ・事業所の詳細ページ）。空きの数は事業所が介護サービス情報公表システムに登録した数で、括弧内は更新日です。最新の空き状況は事業所へご確認ください。
費用
介護保険の給付以外の費用（食費・居住費など）
特定福祉用具販売
| 腰掛便座 | 80円〜1,330円 |
|---|---|
| 自動排泄処理装置の交換可能部品 | 190円〜300円 |
| 入浴用いす | 100円〜280円 |
| 浴槽用手すり | 100円〜280円 |
| 浴槽内いす | 120円〜220円 |
| 入浴台 | 120円〜300円 |
| 浴室内すのこ | 170円〜600円 |
| 浴槽内すのこ | 330円〜459円 |
| 入浴用介助ベルト | 50円〜120円 |
| 簡易浴槽 | 640円〜1,860円 |
| 移動用リフトのつり具の部分 | 390円〜480円 |
| 最初の項目 ※ | 通常の事業の実施地域を越えて行う福祉用具販売に要した交通費は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、1キロメートルあたり100円徴収する。 |
| 福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合、それに要する費用 | クレーン車使用等の費用は、実費を徴収する。 |
福祉用具貸与
| 車いす | 300円〜900円、種類の数 7 |
|---|---|
| 特殊寝台 | 600円〜1,400円、種類の数 7 |
| 床ずれ防止用具 | 400円〜1,000円、種類の数 4 |
| 体位変換器 | 150円〜700円、種類の数 8 |
| 手すり | 100円〜500円、種類の数 6 |
| スロープ | 300円〜1,200円、種類の数 5 |
| 歩行器 | 150円〜400円、種類の数 6 |
| 歩行補助つえ | 50円〜200円、種類の数 8 |
| 認知症老人徘徊感知機器 | 400円〜800円、種類の数 4 |
| 移動用リフト | 900円〜3,500円、種類の数 10 |
| 自動排泄処理装置 | なし |
| 最初の項目 ※ | 通常の事業の実施地域を越えて行う指定福祉用具貸与に要した交通費は、通常の事業の 実施地域を越えた地点から、1キロメートルあたり、100円徴収する。 |
| 福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合、それに要する費用 | クレーン車使用等の費用は、実費を徴収する。 |
| キャンセル料 | なし |
※ 公表システムの表の最初の項目で、元データでは項目名が取れていません（施設・短期入所では食事の費用、訪問のサービスでは実施地域の外へ行く交通費、通所のサービスでは実施地域の外の送迎の費用の欄）。
出典：介護サービス情報公表システム。介護保険の自己負担（1〜3割）は別にかかります。
職員
特定福祉用具販売の職員の数です。
経験 5 年以上の職員の割合：0% 前年度の離職率：0%
| 職種 | 人数 | 常勤 | 常勤換算 |
|---|---|---|---|
| 福祉用具専門相談員 | 3人 | 3人 | 3人 |
| その他の従業者 | 20人 | 20人 | 20人 |
| 福祉用具専門相談員の資格 | 福祉用具専門相談員指定講習の課程を修了 3人 |
|---|
出典：介護サービス情報公表システム。
運営の取り組み
運営状況の確認項目 65項目のうち、0項目で取り組みを確認（0%）。
出典：介護サービス情報公表システムの「運営状況」（事業所の報告。都道府県が必要に応じて調査）。
運営法人の連絡先
| 法人名 | 株式会社 フォーム |
|---|---|
| 法人の種類 | 営利法人 |
| 電話 | ０５２－７０４－０６１０ |
| FAX | ０５２－７０４－０６２９ |
| Web サイト | http://www.m-form.co.jp |
出典：介護サービス情報公表システム（法人の本部の連絡先。施設への問い合わせは基本情報の電話へ）。
出典とデータの時点
このページは、次の公開データを当サイトで同じ施設として照合・統合して作成しています。
| データ | 時点 |
|---|---|
| 厚生労働省「介護サービス情報公表システム」オープンデータ | 2026年6月30日 |
| 介護サービス情報公表システム（詳細ページ） | 2014年6月30日 |
独自施設 ID：FBZAQNDNHN（掲載 2026年10月14日から）。内容は各制度の公表時点のもので、現在と異なることがあります。受診・利用の前に施設へご確認ください。誤りはお知らせください。個人の氏名は掲載していません。